Žiadateľ / splnomocnený zástupca (meno , priezvisko , bydlisko , názov firmy, adresa, tel. kontakt )

                                                                                              Okresný úrad Prievidza
                                                                                            odbor starostlivosti o životné prostredie - ŠVS
           Ulica G. Švéniho 3H
           971 01 Prievidza

            V.............................................  dňa.....................

Vec	
Žiadosť o vydanie povolenia na osobitné užívanie vôd podľa § 21 ods. 1 zákona č. 364/2004 Z.z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon)

I.	 Žiadateľ (producent )  -  meno, priezvisko, titul, názov firmy resp. vlastník vodnej stavby (prevádzkovateľ)
 
....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

II.	Druh, účel, miesto a  základný  popis  nakladania s vodami  (odber / akumulácia / vypúšťanie príp. iné nakladanie s akými vodami) a názov vodnej stavby:
          ................................................................................................................................................................................
      ................................................................................................................................................................................

III.	Údaje o projektovej dokumentácii (projektovú dokumentáciu vypracoval, meno, priezvisko, titul, adresa, dátum, číslo oprávnenia), ktorá sa týka vodnej stavby:

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

IV.	Parcelné čísla pozemkov podľa evidencie katastra nehnuteľností (uviesť KN-C / KN-E)

parc. č. .....................................................................................................................................................................

katastrálne územie................................................................................................................................................... 
druh (kultúra)............................................................................................................................................................

V.	Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám   (číslo LV, zmluvy preukazujúce iné právo)        
...................................................................................................................................................................................
V.	Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi
          .....................................................................................................................................................................................
   .....................................................................................................................................................................................

                                        	                    .......................................................................................................................................................................						                             Meno, priezvisko (pečiatka, podpis)
                                                                                               pri fyz. osobách podpisy všetkých žiadateľov
Žiadateľ o  vypúšťanie odpadových  vôd alebo osobitných  vôd a vôd z povrchového odtoku do povrchových vôd doloží:

a)	vypúšťanie odpadových vôd alebo osobitných vôd:
1.	charakteristika odpadových vôd alebo osobitných vôd, veľkosť zdroja znečistenia (EO), rozhodujúci producenti odpadových vôd, množstvo vypúšťaných odpadových vôd alebo osobitných vôd do recipientu ( max. hodinový prietok l/s, priemerný denný bezdažďový prietok Q24 m3/deň, celkové množstvo vypúšťaných vôd Qcelk m3/rok ), pri priemyselných odpadových vodách aj množstvo odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností a celkový prítok odpadových vôd do podnikovej kanalizácie,
2.	spôsob zneškodňovania odpadových vôd, prehľad technologických  stupňov čistenia a účinnosť čistenia jednotlivých technologických stupňov, celková  účinnosť čistenia odpadových vôd
3.	koncentračné hodnoty vypúšťaných vôd do recipientu (max. hodnoty mg/l, priemerné hodnoty mg/l), v prípade priemyselných odpadových vôd aj maximálne a priemerné koncentračné hodnoty jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností a celková koncentrácia  jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných do podnikovej kanalizácie,
4.	bilančné hodnoty jednotlivých druhov znečistenia (pre jednotlivé ukazovatele kg/deň, t/rok, t/sezónu), pri priemyselných odpadových vodách aj bilančné hodnoty jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností a celková bilancia jednotlivých druhov znečistenia  odpadových vôd vypúšťaných do podnikovej kanalizácie,
5.	lokalizácia výustu, lokalizácia miesta a uvedenie spôsobu odberu vzorky, druh vzorky (bodová, kvalifikovaná bodová, zlievaná),
6.	časový režim vypúšťania odpadových vôd do recipientu v priebehu dňa,
7.	pri sezónnom vypúšťaní aj časový priebeh vypúšťania odpadových vôd  v priebehu roka, 

b)	vypúšťanie vôd z povrchového odtoku:
1.	lokalizácia odvodňovanej plochy a vyústného objektu (názov recipientu, riečny km),
2.	charakteristika vôd z povrchového odtoku, najmä znečistených vôd z povrchového odtoku, alebo aspoň identifikácia pôvodu – na akých a ako veľkých  plochách vznikajú (dôležitý je najmä podiel cestných komunikácii, parkovísk, odstavných a montážných plôch v priemyselných areáloch a pod.), rozloha plôch, určenie látok, resp. skupín látok, s ktorými môžu byť vody z povrchového odtoku kontaminované 
3.	predpokladané ročné množstvo vypúšťaných vôd z povrchového odtoku a maximálny ročný prietok vypúšťaných vôd z povrchového odtoku (periodicita = 1,0),
4.	 spôsob odstránenia plávajúcich látok pred vyústením do povrchových vôd, spôsob odstránenia škodlivých alebo obzvlášť škodlivých látok, ak sú súčasťou vôd z povrchového odtoku 

c)	vypúšťanie odľahčovaných odpadových vôd:    
1.	  lokalizácia odľahčovacieho objektu (označenie odľahčovacieho objektu, označenie stoky, názov ulice apod.),
2.	typ stokovej siete (jednotná, polodelená, atď.), počet odľahčovacích objektov na sieti, v prípade potreby predpokladaný počet odľahčení za rok,
3.	priemerný denný prietok komunálnych odpadových vôd v bezdažďovom období v mieste odľahčovacieho objektu, prípadne ostatné charakteristické prietoky komunálnych odpadových vôd v bezdažďovom období,
4.	charakteristika  a množstvo odpadových vôd pretekajúcich stokou v mieste odľahčovacieho objektu v bezdažďovom období (najmä podiel a zloženie priemyselných odpadových vôd ako aj vôd s obsahom obzvlášť  škodlivých), 
5.	charakteristika a množstvo odľahčovaných odpadových vôd, odľahčovaná zmes komunálnych odpadových vôd a vôd z povrchového odtoku počas dažďa, odľahčuje sa po dosiahnutí riediaceho pomeru 1:4, zabezpečenie správnej funkcie odľahčovacieho objektu,
6.	charakteristika vôd z povrchového odtoku podľa druhu povrchu z ktorého odtekajú (najmä cestné komunikácie, parkoviská, odstavné a montážne plochy v priemyselných areáloch a pod.),
7.	celková prehľadná situácia stokovej siete s vyznačením jednotlivých odľahčovacích komôr a im prislúchajúcich odvodňovaných plôch, s usporiadaním odľahčovacích objektov a návrhovými prietokmi,
8.	spôsob odstránenia plávajúcich látok pred vyústením do povrchových vôd,
9.	hydrotechnický výpočet odľahčovania do povrchových vôd  počas prívalových dažďov doložiť ako prílohu

d)	údaje o recipiente: 
1.	názov recipientu, určenie významných využívaní vôd v časti toku pod výustom, kde môže byť vypúšťaním odpadových vôd alebo osobitných vôd ovplyvnená kvalita vôd recipientu,
2.	riečny kilometer vyústení odpadových vôd (osobitných, odľahčovaných vôd),
3.	prietok vody v recipiente v mieste vyústenia (Q355, prípadne minimálny zaručený prietok),
4.	kvalita vody v recipiente nad vyústením odpadových vôd (osobitných, odľahčovaných), ktorá môže byť vypúšťaním týchto vôd ovplyvnená, na základe údajov SHMÚ,
5.	stanovisko príslušného správcu vodohospodársky významného toku